Formularz Rejestracyjny

Zgłoszenie uczestnictwa

 
Nazwa wydarzenia:  II Zamojska Konferencja Naukowo-Szkoleniowej "Powikłania Stymulacji"
Data: 14 - 16 czerwiec 2018
Miejsce: Zamość

Zgłoszenia będą przyjmowane w kolejności ich spływania. Z uwagi na ograniczoną liczbę miejsc, z chwilą gdy liczba zgłoszeń osiągnie maksymalną ilość przyjmowanie dalszych zgłoszeń zostanie wstrzymane, o czym powiadomimy na stronach. Otrzymanie e-maila potwierdzającego wpłyniecie zgłoszenia jest równoznaczne z ostatecznym jego przyjęciem.  

W tym roku wprowadzamy opłatę rejestracyjną w wysokości 250 zł.
Wpłaty prosimy dokonywać na konto:
Firma: Bartłomiej Litwajtis
NIP 9222387754 REGON 951202026
ul. Henryka Sienkiewicza, 22,
22-400, Zamość
W tytule przelewu proszę wpisać: nazwisko uczestnika oraz dopiskiem „Powikłania stymulacji”

 

Fakt otrzymania przez nas KAŻDEGO ZGŁOSZENIA PRZESŁANEGO ZA POMOCĄ FORMULARZA, BĘDZIE POTWIERDZANY PRZEZ NAS DROGĄ E-MAIL. W CIĄGU 24 GODZIN OD WYSŁANIA ZGŁOSZENIA
W przypadku wątpliwości prosimy o kontakt na adres e-mail: konferencja@usuwanieelektrod.pl
 

 

Dane kontaktowe:;

Tytuł naukowy / zawodowy:

Imię 

Nazwisko

Ośrodek:

Miejscowość

Dane kontaktowe:

 

Adres Ośrodka:

UWAGA! Kontakt WYŁĄCZNIE drogą e-mailową

Adres e-mail:

  UWAGA! proszę sprawdzić poprawność wprowadzonego adresu e-mail, gdyż jest to jedyna forma kontaktu z organizatorami.

Telefon kontaktowy:

Informacje dotyczące pobytu

Data przyjazdu
Data wyjazdu:
   

obiad 15 czerwca (piątek)

tak   nie

bankiet 15 czerwca (piątek)

tak   nie

Zwiedzanie z przewodnikiem
( ok. 2 godz. w sobotę o godz. 14:00). koszt: 20 PLN od osoby płatne na miejscu przy rejestracji

tak   nie

 

 

Przyjadę z osobą towarzyszącą
(Istnieje możliwość przyjazdu z osoba towarzyszącą, która bedzie uprawniona do: skorzystania z obiadu i bankietu w dniu 15 czerwca.
Odpłatność za osobę towarzyszącą  wynosi 150 zł - płatne przy rejestracji
  tak   nie
 

 

 

  Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach obsługi zgłoszenia (zgodnie z Ustawą z dn., 27.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883).

Państwa dane będą odpowiedni chronione i nie będą przekazywane innym podmiotom. Zostaną wykorzystane jedynie do przygotowania certyfikatów uczestnictwa oraz określenia liczby uczestników i zamówienia świadczeń dodatkowych (obiad, bankiet, zwiedzanie).
Zgłoszenia bez wyrażonej zgody będą usuwane i nie będą dalej przetwarzane!